Um dos assuntos mais comentados durante a última semana foi a votação do STJ sobre o Rol da ANS em relação às coberturas dos planos de saúde.
Chamada de Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, a lista da ANS estabelece a cobertura assistencial a ser garantida pelos planos privados de assistência.
O rol da ANS compreende todas as doenças previstas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial da Saúde (OMS).
O Superior Tribunal de Justiça em votação no dia 08 de junho de 2022 decidiu por seis votos a três, que a lista de tratamentos cobertos pelos planos de saúde e que estão no chamado rol da ANS deve ser taxativa.
Essa votação alterou o entendimento sobre o rol de procedimentos listados pela Agência Nacional de Saúde suplementar a ANS, essa lista é usada como referência para cobertura pelos planos de saúde, ou seja, os procedimentos, tratamentos e medicamentos que eles são obrigados a cobrir.
Entenda qual a diferença entre rol taxativo e exemplificativo.
Antes da votação, a lista era considerada exemplificativa, os procedimentos, tratamentos ou medicamentos que estavam na lista serviam como exemplos ou uma base do que poderia ser adotado no tratamento dos pacientes, assim os planos deveriam cobrir outros tratamentos que não constavam nesse Rol, desde que fosse prescrito pelo médico e sua necessidade devidamente justificada e sem caráter experimental.
Agora, o rol deve deixar de ser exemplificativo para ser taxativo, isso significa que o plano só será obrigado a cobrir os custos se o procedimento estiver descrito no rol, porém passa ser um taxativo mitigado, em regra esse rol será observado pelas operadoras, mas também contempla algumas exceções que foram mencionadas no próprio julgamento.
Isso indica que poderá ocorrer cobertura de tratamento fora do rol desde que indicado pelo médico ou odontólogo assistente, que não tenha sido indeferido expressamente pela ANS. A incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar só ocorre a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências.
Confira algumas exceções apontadas:
- Quando o tratamento for considerado essencial ele ainda deverá ser custeado pelo plano de saúde;
- Quando os procedimentos adotados que estão no rol não são eficientes para a cura da doença do paciente;
- Quando o paciente já se submeteu aos tratamentos do rol, porém não foi eficaz;
- No caso de terapias recomendadas expressamente pelo Conselho Federal de Medicina;
- Tratamentos contra o câncer, portadores de HIV ou algum tipo de mutação genética.
Contudo, entendemos que administrativamente os planos irão negar qualquer outro procedimento que não conste expressamente no rol, e teremos mais resistência para conseguir reverter essa situação fazendo com que a liberação seja muito mais complicada .
Os pacientes deverão ingressar no judiciário para pedir essa cobertura, comprovando sua necessidade através de laudo médico indicando que tal tratamento é essencial, ou seja, o único que terá eficácia em seu caso. Também existem outros requisitos que serão avaliados, inclusive será observado se no rol da ANS não existe outro procedimento que seja eficaz, entre outros requisitos.
Caberá a cada juiz analisar se o plano deverá cobrir ou não o procedimento indicado pelo médico nesses casos.
Essa decisão do STJ não é vinculante, ou seja os juízes não são obrigados a aplicarem de imediato que o rol é taxativo, sendo assim, os magistrados continuam tendo autonomia para analisar cada caso e decidir conforme a individualidade de cada processo.
Porém, sabemos que por ser um entendimento do STJ ele se torna uma referência para os magistrados e o mais provável é que as decisões sejam nessa linha do rol taxativo.
As pessoas que tiveram decisões favoráveis ou até mesmo liminares podem ficar tranquilas, essa decisão não é automática e não altera a decisão anterior.
Confira a repercussão do julgamento do rol da ANS que tem divido opiniões.
O resultado gerou indignação e muitos protestos, o Conselho Nacional de Saúde (CNS) se manifestou contra a decisão afirmando que isso pode afetar negativamente milhões de pessoas. Segundo eles, a mudança para o rol taxativo vai limitar os benefícios e inviabilizar atendimentos.
Shirley Morales, conselheira nacional de Saúde e coordenadora-adjunta da Comissão Intersetorial de Saúde Suplementar (Ciss) do CNS disse:
“Isso significa que, se surgirem doenças novas doenças como a Covid, ou doenças raras, vários procedimentos vão acabar sendo negados porque não estarão no rol obrigatório. A lista de procedimentos é apenas um exemplo, na verdade os beneficiários têm direito à integralidade de benefícios, tendo em vista a questão da defesa da vida e da saúde de uma forma integral”.
Porém, existem opiniões favoráveis a decisão como é o caso da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) que em nota, afirmou que considera que a decisão do STJ sobre o rol da ANS garante, em primeiro lugar, a segurança do paciente, além da segurança jurídica e da sustentabilidade dos planos de saúde.
“A decisão do STJ reconhece que os mecanismos institucionais de atualização do rol são o melhor caminho para a introdução de novas tecnologias no sistema. Hoje, o Brasil tem um dos processos de incorporação de tecnologias mais rápidos do mundo, podendo ser finalizado em quatro meses. Essa avaliação é feita de maneira democrática, após a participação de associações de pacientes, associações médicas e especialistas”, diz a FenaSaúde.
Nesse sentindo devemos aguardar, porque o assunto não está encerrado, há movimentação em curso para tentar reverter à decisão, tanto no Judiciário quanto no Legislativo.
Essa decisão poderá ser alterada, pois o tema ainda será apreciado pelo Supremo Tribunal Federal.